第一條 為了規范醫療保障基金使用監督管理,保障基金安全,維護公民醫療保障合法權益,根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律、法規,結合自治區實際,制定本辦法。
第二條 自治區行政區域內基本醫療保險(含生育保險)基金、醫療救助基金等醫療保障基金使用及其監督管理,適用本辦法。
第三條 醫療保障基金使用堅持以人民健康為中心,保障水平與經濟社會發展水平相適應,遵循合法、安全、公開、便民的原則,實行政府監管、社會監督、行業自律和個人守信相結合的監督機制。
第四條 旗縣級以上人民政府應當加強對醫療保障基金使用監督管理工作的領導,建立健全醫療保障基金使用監督管理機制,協調解決醫療保障基金使用監督管理工作中的重大事項。
第五條 旗縣級以上人民政府醫療保障行政部門負責本行政區域內的醫療保障基金使用監督管理工作。
旗縣級以上人民政府衛生健康、市場監督管理、財政、審計、公安等部門應當按照各自職責,做好醫療保障基金使用監督管理相關工作。
第六條 鼓勵和支持新聞媒體開展醫療保障法律、法規和醫療保障知識的公益宣傳。有關醫療保障的宣傳報道應當真實、公正。
鼓勵和支持社會各方面參與對醫療保障基金使用的監督。
第七條 醫療保障基金使用應當符合國家規定的支付范圍。
自治區人民政府按照國家規定的權限和程序,補充制定本行政區域內醫療保障基金支付的具體項目和標準,并報國務院醫療保障行政部門備案。
第八條 旗縣級以上人民政府醫療保障行政部門履行下列監督管理職責:
(一)建立健全醫療保障基金使用監督管理制度;
(二)規范醫療保障經辦業務;
(三)監督服務協議訂立、履行情況;
(四)監督納入醫療保障基金支付范圍內的醫療服務行為和醫療費用;
(五)依法查處違法使用醫療保障基金的行為;
(六)法律、法規規定的其他監督職責。
第九條 旗縣級以上人民政府醫療保障行政部門應當對醫療保障經辦機構履行下列職責情況進行監督:
(一)建立健全業務、財務、安全和風險管理制度;
(二)與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂、履行服務協議;
(三)基金撥付、待遇審核及支付、費用監控;
(四)向社會公開醫療保障基金收入、支出、結余等情況;
(五)向社會公布定點醫療機構和定點零售藥店名單;
(六)提供醫療保障信息查詢服務;
(七)法律、法規規定的其他職責。
第十條 旗縣級以上人民政府醫療保障行政部門應當對定點醫療機構履行下列職責情況進行監督:
(一)履行服務協議;
(二)執行國家和自治區醫療服務項目價格和藥品、醫用耗材集中采購制度;
(三)向醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據;
(四)向社會公開醫療費用、費用結構信息等;
(五)法律、法規規定的其他職責。
第十一條 旗縣級以上人民政府醫療保障行政部門應當對定點零售藥店履行下列職責情況進行監督:
(一)履行服務協議;
(二)向醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據;
(三)向社會公開藥品費用信息;
(四)法律、法規規定的其他職責。
第十二條 定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員應當執行實名就醫和購藥管理規定,核驗參保人員醫療保障憑證,按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務,向參保人員如實出具費用單據和相關資料,不得分解住院、掛床住院,不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥,不得重復收費、超標準收費、分解項目收費,不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施,不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。
除急診、搶救等特殊情形外,定點醫療機構提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務的,應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。
第十三條 參保人員應當持本人醫療保障憑證就醫、購藥,并主動出示接受查驗。參保人員有權要求定點醫療機構、定點零售藥店如實出具費用單據和相關資料。
參保人員應當按照規定享受醫療保障待遇,不得重復享受。
參保人員有權要求醫療保障經辦機構提供醫療保障咨詢服務,對醫療保障基金的使用提出改進建議。
第十四條 參保人員不得利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品,接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。
定點醫療機構、定點零售藥店不得為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品,接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。
第十五條 醫療保障經辦機構、定點醫療機構、定點零售藥店等單位及其工作人員和參保人員不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫療文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料,或者虛構醫藥服務項目等方式,騙取醫療保障基金。
第十六條 醫療保障基金專款專用,任何組織和個人不得侵占或者挪用。
第十七條 自治區人民政府醫療保障行政部門應當建立自治區醫療保障信息系統,實施大數據實時動態智能監控。
旗縣級以上人民政府醫療保障行政部門應當加強與有關部門的信息交換和共享,確保共享數據安全。
第十八條 旗縣級以上人民政府醫療保障行政部門應當根據醫療保障基金風險評估、舉報投訴線索、醫療保障數據監控等情況,確定檢查重點,組織開展專項檢查。
第十九條 旗縣級以上人民政府醫療保障行政部門可以會同衛生健康、市場監督管理、財政、公安等部門開展聯合檢查。
對跨區域的醫療保障基金使用行為,由共同的上一級醫療保障行政部門指定的醫療保障行政部門檢查。
第二十條 旗縣級以上人民政府醫療保障行政部門實施監督檢查,可以采取下列措施:
(一)進入現場檢查;
(二)詢問有關人員;
(三)要求被檢查對象提供與檢查事項相關的文件資料,并作出解釋和說明;
(四)采取記錄、錄音、錄像、照相或者復制等方式收集有關情況和資料;
(五)對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料等予以封存;
(六)聘請符合條件的會計師事務所等第三方機構和專業人員協助開展檢查;
(七)法律、法規規定的其他措施。
第二十一條 旗縣級以上人民政府醫療保障行政部門可以依法委托符合法定條件的組織開展醫療保障行政執法工作。
第二十二條 旗縣級以上人民政府醫療保障行政部門進行監督檢查時,被檢查對象應當予以配合,如實提供相關資料和信息,不得拒絕、阻礙檢查或者謊報、瞞報。
第二十三條 醫療保障等行政部門及其工作人員,醫療保障經辦機構、會計師事務所等機構及其工作人員,不得將工作中獲取、知悉的被調查對象資料或者相關信息用于醫療保障基金使用監督管理以外的其他目的,不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當事人的個人信息和商業秘密。
第二十四條 旗縣級以上人民政府醫療保障行政部門應當將醫療保障基金使用監督檢查結果定期向社會公布,接受社會監督。
第二十五條 任何組織和個人有權對醫療保障基金使用監督管理中的違法違規行為,向醫療保障行政部門舉報、投訴。接受舉報、投訴的單位應當及時調查處理,將調查處理結果反饋舉報人、投訴人。
旗縣級以上人民政府醫療保障行政部門對舉報屬實的,按照國家和自治區有關規定予以獎勵。
第二十六條 違反本辦法規定的行為,《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等有關法律、法規已經作出處罰規定的,從其規定。
第二十七條 職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助等醫療保障資金使用的監督管理,參照本辦法執行。
居民大病保險資金的使用按照國家有關規定執行,醫療保障行政部門應當加強監督。
第二十八條 本辦法自2021年8月1日起施行。
